Беременность и легочная гипертензия

Беременность у женщин с легочной гипертензией (ЛГ) сопряжена с высоким риском осложнений, включая материнскую смертность до 30–56%. Европейское общество кардиологов (ESC) относит ЛГ к абсолютным противопоказаниям для вынашивания беременности. Если зачатие произошло, требуется немедленная консультация специализированного центра.

Основная опасность связана с перегрузкой правых отделов сердца. Увеличение объема крови на 30–50% к третьему триместру резко повышает давление в легочной артерии. Это может привести к правожелудочковой недостаточности, гипоксии и внезапной смерти. Риск возрастает во время родов и в первые две недели послеродового периода.

Тактика ведения включает раннюю диагностику и мультидисциплинарный подход. Кардиолог, акушер-гинеколог и анестезиолог должны совместно контролировать состояние пациентки. Эхокардиография и катетеризация правых отделов сердца помогают оценить степень риска. При стабильном течении ЛГ допустимо пролонгирование беременности под строгим наблюдением.

Медикаментозная терапия строится на препаратах, улучшающих гемодинамику: антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы ФДЭ-5, простаноиды. Бета-блокаторы и диуретики используют с осторожностью. Роды предпочтительны через естественные пути с эпидуральной анестезией, но при декомпенсации показано кесарево сечение. Послеродовое наблюдение длится не менее 2–4 недель из-за риска отсроченных осложнений.

Беременность при легочной гипертензии: риски и тактика ведения

Беременность при легочной гипертензии (ЛГ) относится к состояниям высокого риска. Материнская смертность достигает 30–56%, особенно при идиопатической или наследственной формах ЛГ. Женщинам с ЛГ рекомендуют избегать беременности из-за высокой нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Если беременность наступила, пациентку направляют в специализированный центр с опытом ведения таких случаев. Наблюдение включает ежемесячные консультации кардиолога, пульмонолога и акушера. Контроль давления в легочной артерии проводят с помощью эхокардиографии, а при необходимости – катетеризации правых отделов сердца.

Медикаментозная терапия включает простаноиды (илопрост, эпопростенол), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан) и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил). Препараты подбирают индивидуально, учитывая их влияние на плод.

Родоразрешение проводят в сроке 34–36 недель, предпочтительно путем кесарева сечения под общей анестезией. Важно минимизировать кровопотерю и избегать резких изменений гемодинамики. После родов пациентку наблюдают в отделении интенсивной терапии не менее 7–10 дней.

Грудное вскармливание не рекомендуют из-за возможного попадания лекарств в молоко. Последующую контрацепцию обсуждают сразу после родов, отдавая предпочтение негормональным методам.

Диагностика легочной гипертензии до беременности

Перед планированием беременности женщинам с подозрением на легочную гипертензию (ЛГ) необходимо пройти комплексное обследование. Раннее выявление патологии снижает риски осложнений для матери и плода.

Основные методы диагностики

• Эхокардиография – первый этап скрининга. Оценивают систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Пороговое значение – ≥36 мм рт. ст.
• Катетеризация правых отделов сердца – золотой стандарт. Подтверждает диагноз при среднем давлении ≥25 мм рт. ст. в покое.
• КТ или МРТ грудной клетки – выявляют структурные изменения легких и сосудов.

Дополнительные исследования

1. Функциональные тесты легких – исключают хронические обструктивные заболевания.
2. Анализ крови на NT-proBNP – маркер перегрузки правого желудочка. Уровень >300 пг/мл требует внимания.
3. 6-минутный тест ходьбы – оценивают толерантность к нагрузкам. Дистанция <330 м указывает на тяжелую ЛГ.

При подтверждении диагноза консилиум в составе кардиолога, пульмонолога и акушера-гинеколога определяет допустимость беременности. Женщинам с тяжелой ЛГ (СДЛА >50 мм рт. ст.) рекомендуют воздержаться от зачатия из-за высокого риска смертности (до 50%).

Влияние беременности на прогрессирование легочной гипертензии

Беременность при легочной гипертензии (ЛГ) увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, ускоряя прогрессирование болезни. Риск декомпенсации достигает 30–56%, особенно во втором и третьем триместрах, когда объем циркулирующей крови возрастает на 40–50%.

Физиологические изменения и риски

Во время беременности повышается сердечный выброс, что усиливает давление в легочной артерии. Это приводит к:

• Увеличению давления в правых отделах сердца – риск острой правожелудочковой недостаточности.
• Гипоксии плода из-за снижения маточного кровотока.
• Критическому ухудшению состояния в родах – летальность достигает 16–30%.

Тактика мониторинга

Пациенткам с ЛГ необходим строгий контроль:

При ухудшении показателей (снижение сатурации ниже 90%, рост NT-proBNP > 800 пг/мл) рекомендуют госпитализацию в специализированный центр.

Основные риски для матери и плода

Беременность при легочной гипертензии (ЛГ) повышает риск материнской смертности до 30–56%, особенно в третьем триместре и родах. Нагрузка на правые отделы сердца увеличивается из-за роста объема циркулирующей крови, что может привести к правожелудочковой недостаточности.

Риски для матери

У женщин с ЛГ чаще развиваются аритмии, тромбоэмболии и прогрессирующая сердечная недостаточность. Критическими периодами считаются 20–28 недель (пик гемодинамической нагрузки) и первые 72 часа после родов. Даже при стабильном состоянии резкие скачки давления во время схваток опасны отеком легких.

Тактика снижения рисков:

• Контроль сатурации (целевой уровень ≥90%),
• Ограничение физической активности,
• Профилактика тромбозов низкомолекулярными гепаринами.

Риски для плода

Гипоксия матери провоцирует задержку роста плода в 40% случаев и преждевременные роды (до 75%). При тяжелой ЛГ (>50 мм рт. ст.) риск внутриутробной гибели достигает 20%. Дети чаще рождаются с низкой массой тела (<2500 г) из-за плацентарной недостаточности.

Рекомендации: мониторинг допплерометрии артерий пуповины с 26 недель, досрочное родоразрешение при ухудшении показателей. Оптимальный срок – 34–36 недель с обязательным участием кардиоанестезиолога.

Медикаментозная терапия во время беременности

При легочной гипертензии (ЛГ) беременность несет высокий риск для матери и плода, поэтому медикаментозная терапия требует тщательного подбора. Основные группы препаратов включают:

• Антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан). Допустимы при строгом контроле, но бозентан противопоказан из-за потенциального тератогенного эффекта.
• Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил). Снижают давление в легочной артерии, данные о безопасности ограничены, но риски считаются умеренными.
• Простаноиды (илопрост, эпопростенол). Применяют в тяжелых случаях, предпочтительнее ингаляционные формы для минимизации системных эффектов.

Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) используют для профилактики тромбозов, но варфарин противопоказан из-за риска эмбриопатии. Диуретики (фуросемид) назначают с осторожностью, избегая гиповолемии.

Ключевые принципы терапии:

1. Избегать препаратов с доказанным тератогенным действием.
2. Корректировать дозы с учетом изменений фармакокинетики при беременности.
3. Контролировать функцию печени и почек из-за повышенной нагрузки.
4. Мониторировать сатурацию кислорода, при необходимости назначать кислородотерапию.

Решение о продолжении или изменении терапии принимает мультидисциплинарная команда с учетом состояния матери и плода. Препараты отменяют или заменяют только при явной угрозе жизни.

Тактика родоразрешения при легочной гипертензии

Родоразрешение у пациенток с легочной гипертензией проводят в специализированных центрах с возможностью мониторинга гемодинамики и экстренной терапии. Предпочтение отдают плановому кесареву сечению под регионарной анестезией, так как естественные роды создают избыточную нагрузку на сердечно-легочную систему.

Подготовка к родоразрешению

За 1–2 недели до родов оценивают функциональный статус: уровень NT-proBNP, сатурацию кислорода, показатели ЭхоКГ. При систолическом давлении в легочной артерии >50 мм рт. ст. рекомендуют госпитализацию в ОРИТ. Назначают кислородотерапию, при необходимости – ингаляции оксида азота или илопрост.

Анестезия и мониторинг

Используют эпидуральную анестезию с титрованием дозы для избежания резкого снижения системного давления. Инвазивный мониторинг включает катетеризацию легочной артерии и артериальную линию. Избегают вазодилататоров короткого действия из-за риска коллапса.

После родов продолжают мониторинг в течение 2–4 недель из-за риска отсроченной декомпенсации. Применяют низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболии. Лактацию подавляют медикаментозно, так как многие препараты для лечения ЛГ проникают в грудное молоко.

Наблюдение и реабилитация после родов

После родов пациентки с легочной гипертензией требуют интенсивного мониторинга в условиях кардиологического или реанимационного отделения. Контролируйте сатурацию кислорода, артериальное давление и сердечный ритм не реже чем каждые 4 часа в первые 48 часов. Применяйте кислородотерапию, если SpO₂ ниже 90%, и избегайте резких перепадов давления.

Медикаментозная поддержка

Продолжайте терапию, направленную на снижение давления в легочной артерии: антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы ФДЭ-5 или простаноиды. Корректируйте дозировки под контролем врача, учитывая возможное влияние препаратов на лактацию. При грудном вскармливании предпочтительны бозентан и силденафил – их концентрация в молоке минимальна.

Физическая активность и восстановление

Ограничьте физические нагрузки в первые 4–6 недель. Начинайте с коротких прогулок по 5–10 минут в день, постепенно увеличивая продолжительность. Избегайте подъема тяжестей более 3–5 кг. Включите дыхательную гимнастику для улучшения оксигенации: диафрагмальное дыхание по 5 минут 3 раза в день.

Планируйте повторные консультации кардиолога и пульмонолога через 1, 3 и 6 месяцев после родов. Проводите ЭхоКГ для оценки динамики легочной гипертензии. При ухудшении состояния – одышке в покое, отеках или синкопе – немедленно обратитесь за медицинской помощью.