Легочная гипертензия и беременность

Беременность при легочной гипертензии (ЛГ) сопряжена с высоким риском материнской смертности – до 30–56%. При подтвержденном диагнозе врачи рекомендуют избегать зачатия или рассмотреть прерывание беременности на ранних сроках. Если пациентка сохраняет беременность, требуется мультидисциплинарный контроль с участием кардиолога, пульмонолога и акушера-гинеколога.

Основная опасность ЛГ – перегрузка правых отделов сердца, ведущая к декомпенсации. Уже во втором триместре сердечный выброс увеличивается на 30–50%, что создает критическую нагрузку. Симптомы – одышка, утомляемость, синкопе – могут прогрессировать стремительно. При появлении признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, гепатомегалия) показана экстренная госпитализация.

Мониторинг включает ежемесячные ЭхоКГ, контроль сатурации и NT-proBNP. Родоразрешение предпочтительно проводить в срок 34–36 недель с использованием эпидуральной анестезии. Кесарево сечение снижает нагрузку по сравнению с естественными родами, но требует подготовки протокола гемодинамической поддержки. После родов риски сохраняются: 70% летальных случаев происходят в первые 3 недели.

Легочная гипертензия при беременности: риски и ведение

Беременность при легочной гипертензии (ЛГ) сопряжена с высоким риском материнской смертности – до 30–56%. Прерывание беременности до 12 недель снижает угрозу для жизни, но решение принимается индивидуально с учетом тяжести состояния.

При сохранении беременности обязателен мониторинг давления в легочной артерии (ДЛА). Целевые показатели – систолическое ДЛА ниже 50 мм рт. ст. Для контроля используют эхокардиографию каждые 4–6 недель и катетеризацию правых отделов сердца при ухудшении состояния.

Терапию проводят антагонистами рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан), ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил) или простаноидами (илопрост). Отменяют препараты, повышающие нагрузку на правый желудочек – НПВС, вазоконстрикторы.

Родоразрешение планируют на 34–36 неделе. Предпочтителен кесарев сечение под регионарной анестезией. Избегают эпидуральной анестезии из-за риска резкого падения давления. В родах необходим инвазивный мониторинг гемодинамики.

После родов сохраняется риск декомпенсации в первые 72 часа. Рекомендуется наблюдение в ОРИТ не менее 7 суток с контролем диуреза, сатурации и давления в малом круге кровообращения.

Как диагностировать легочную гипертензию у беременных

Ключевые методы диагностики

Эхокардиография помогает выявить признаки гипертензии: дилатацию правого желудочка, утолщение его стенки, нарушение функции трикуспидального клапана. Допплеровское исследование измеряет скорость трикуспидальной регургитации для расчета давления.

ЭКГ показывает перегрузку правых отделов сердца: отклонение оси вправо, высокие зубцы R в V1–V2, признаки гипертрофии правого желудочка. Однако чувствительность метода невысока, поэтому его используют как вспомогательный инструмент.

Дополнительные исследования

При неясной картине после эхокардиографии проведите рентгенографию грудной клетки (с защитой плода). Обратите внимание на расширение корней легких и увеличение правых отделов сердца. Катетеризацию правых отделов сердца выполняйте только в крайних случаях из-за высокого риска осложнений.

Лабораторные анализы включают NT-proBNP для оценки перегрузки сердца. Уровень выше 125 пг/мл указывает на возможную декомпенсацию. Контролируйте сатурацию кислорода: снижение ниже 95% требует коррекции терапии.

При подтверждении диагноза направьте пациентку к кардиологу и анестезиологу для планирования дальнейшего ведения беременности и родов.

Какие риски для матери и плода создает легочная гипертензия

Легочная гипертензия (ЛГ) при беременности повышает риск материнской смертности до 30–56%, особенно в третьем триместре и во время родов. Основная причина – перегрузка правых отделов сердца, ведущая к острой сердечной недостаточности.

Риски для матери

У женщин с ЛГ чаще развиваются:

• Правожелудочковая недостаточность (в 40% случаев),
• Тромбоэмболия легочной артерии (риск возрастает в 3–4 раза),
• Аритмии (фибрилляция предсердий у 15–20% пациенток),
• Кризы ЛГ с резким повышением давления в легочной артерии.

Систолическое давление в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. увеличивает вероятность летального исхода в 2 раза.

Риски для плода

Гипоксия из-за нарушения кровообращения у матери приводит к:

• Задержке роста плода (в 25–30% случаев),
• Преждевременным родам (до 60% беременностей),
• Гипотрофии новорожденных (масса тела ниже 2500 г у 35% детей).

При систолическом давлении в легочной артерии выше 70 мм рт. ст. беременность противопоказана из-за высокого риска декомпенсации. В таких случаях рекомендуют прерывание в первом триместре.

Какие препараты можно применять при легочной гипертензии во время беременности

При легочной гипертензии у беременных выбор препаратов ограничен из-за потенциального риска для плода. Основная терапия направлена на снижение давления в легочной артерии и поддержание сердечной функции.

Безопасные варианты

Силденафил – один из немногих препаратов, разрешенных при беременности. Он снижает давление в легочных сосудах, улучшает переносимость физической нагрузки и не оказывает значительного влияния на плод. Дозировка подбирается индивидуально, обычно начиная с 20 мг 3 раза в сутки.

Бозентан применяют с осторожностью, так как он может вызывать врожденные аномалии у плода. Однако в тяжелых случаях его назначают под строгим контролем врача, особенно во втором и третьем триместрах.

Поддерживающая терапия

Для уменьшения нагрузки на сердце используют диуретики (фуросемид), но только в минимальных эффективных дозах, чтобы избежать гиповолемии и ухудшения плацентарного кровотока.

Кислородотерапия помогает компенсировать гипоксию. Ингаляции кислорода проводят при сатурации ниже 90%.

Низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин) назначают для профилактики тромбоэмболии, которая часто осложняет течение легочной гипертензии.

Перед применением любого препарата оценивают соотношение пользы для матери и риска для плода. Лечение проводят в специализированных центрах под наблюдением кардиолога и акушера-гинеколога.

Как контролировать состояние беременной с легочной гипертензией

Регулярно измеряйте артериальное давление и частоту сердечных сокращений – минимум дважды в день. При ухудшении показателей увеличивайте частоту мониторинга.

Мониторинг симптомов

• Фиксируйте одышку, головокружение, боль в груди или потерю сознания – эти признаки требуют немедленной консультации врача.
• Отслеживайте уровень кислорода в крови с помощью пульсоксиметра. Показатели ниже 92% – повод для срочного вмешательства.
• Контролируйте вес ежедневно. Резкий набор (более 1 кг за неделю) может указывать на задержку жидкости.

Медикаментозная терапия

1. Принимайте назначенные препараты строго по графику. Корректируйте дозировку только после консультации с кардиологом.
2. Избегайте нестероидных противовоспалительных средств – они повышают нагрузку на сердце.
3. При необходимости используйте кислородную терапию. Длительность сеансов определяет врач.

Проводите ЭхоКГ каждые 4–6 недель. Оценивайте давление в легочной артерии, фракцию выброса правого желудоца и признаки перегрузки сердца.

• Госпитализируйте пациентку при сроке беременности 20–24 недели для постоянного наблюдения.
• Планируйте роды в специализированном центре с отделением кардиохирургии.
• Ограничьте физическую активность. Разрешайте только легкие прогулки с частыми перерывами.

Составьте план действий при кризе: держите под рукой контакты реанимационной бригады, список препаратов и медицинские документы.

Когда показано прерывание беременности при легочной гипертензии

Прерывание беременности рекомендуют при легочной гипертензии, если:

• Давление в легочной артерии превышает 50 мм рт. ст. по данным эхокардиографии или катетеризации.
• Есть признаки прогрессирующей правожелудочковой недостаточности (отеки, гепатомегалия, нарастание одышки).
• Обнаружены тяжелые аритмии или синкопальные состояния.
• Женщина относится к IV функциональному классу по NYHA (одышка в покое, резкое ограничение активности).

Сроки и методы прерывания

До 12 недель проводят медикаментозный или хирургический аборт. После 12 недель выбирают щадящие методы с учетом состояния:

1. До 20 недель: вакуум-аспирация или дилатация с кюретажем под контролем анестезиолога.
2. После 20 недель: индуцирование родов с мониторингом гемодинамики в условиях реанимации.

Критерии для срочного вмешательства

• Резкое ухудшение показателей сатурации (SpO₂ < 90%).
• Тромбоэмболия легочной артерии или криз легочной гипертензии.
• Отказ пациентки от продолжения беременности при высоких рисках.

Решение принимает консилиум с участием кардиолога, акушера-гинеколога и анестезиолога. После прерывания назначают реабилитацию с коррекцией терапии.

Как вести роды у пациенток с легочной гипертензией

Роды у женщин с легочной гипертензией проводят в условиях специализированного центра с участием кардиолога, анестезиолога и неонатолога. Предпочтительный метод родоразрешения – плановое кесарево сечение под общей или регионарной анестезией, чтобы минимизировать нагрузку на сердечно-легочную систему.

Перед операцией оцените функциональный статус пациентки с помощью эхокардиографии, катетеризации правых отделов сердца (если необходимо) и анализа газов крови. Поддерживайте сатурацию кислорода выше 92% с помощью кислородотерапии или неинвазивной вентиляции.

Во время операции избегайте резких колебаний гемодинамики. Контролируйте артериальное давление, ЧСС и давление в легочной артерии. Используйте вазодилататоры (например, простациклин или силденафил) при повышении давления в малом круге кровообращения.

После родов продолжайте мониторинг в условиях реанимации не менее 72 часов. Риск декомпенсации сохраняется из-за перераспределения объема крови и изменения гемодинамики. Назначьте антикоагулянтную терапию, если нет противопоказаний, чтобы снизить риск тромбоэмболии.

Грудное вскармливание разрешено, но подберите совместимые с лактацией препараты. Избегайте эргометрина и других утеротонических средств, повышающих легочное давление.