Стандарт неотложной помощи

При остановке сердца немедленно начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с компрессией грудной клетки. Частота нажатий – 100–120 в минуту, глубина – 5–6 см. Используйте автоматический наружный дефибриллятор (АНД), если он доступен. Каждая минута задержки снижает шансы на выживание на 7–10%.

Стандартные протоколы помогают быстро принимать решения в критических ситуациях. Например, при анафилаксии введите 0,3–0,5 мг адреналина внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра. Повторяйте дозу каждые 5–15 минут при отсутствии улучшения. Антигистаминные препараты и глюкокортикоиды – вспомогательные средства, но не заменяют адреналин.

Алгоритмы неотложной помощи основаны на доказательных данных и регулярно обновляются. Например, при инсульте время до начала тромболизиса не должно превышать 4,5 часа. Быстрая диагностика по шкале FAST (лицо, рука, речь, время) ускоряет оказание помощи.

Работа по стандартам снижает ошибки и улучшает результаты. Внедрение четких протоколов при инфаркте миокарда сократило время до стентирования до 90 минут в 70% случаев. Тренировки на симуляторах и разбор реальных кейсов повышают навыки медперсонала.

Стандарт неотложной помощи: алгоритмы и протоколы

При остановке сердца немедленно начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с соотношением 30 надавливаний на грудную клетку к 2 вдохам. Используйте автоматический наружный дефибриллятор (АНД), если он доступен, и следуйте его голосовым инструкциям.

Базовые алгоритмы

При оказании первой помощи придерживайтесь схемы ABCDE:

• A (Airway) – обеспечьте проходимость дыхательных путей, запрокинув голову и приподняв подбородок.
• B (Breathing) – проверьте дыхание. Если его нет, начинайте искусственную вентиляцию легких.
• C (Circulation) – контролируйте пульс. При отсутствии сердцебиения проводите непрямой массаж сердца.
• D (Disability) – оцените уровень сознания по шкале Глазго.
• E (Exposure) – осмотрите пациента на наличие травм, кровотечений или сыпи.

Критические состояния и протоколы

При анафилактическом шоке введите 0,3–0,5 мг адреналина внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра. Повторяйте каждые 5–15 минут при необходимости.

При остром коронарном синдроме дайте пациенту 300 мг аспирина для разжевывания и обеспечьте доступ к кислороду (4–6 л/мин). Если нет противопоказаний, используйте нитроглицерин сублингвально.

При инсульте проверьте время появления симптомов. Если прошло менее 4,5 часов, пациента можно направить на тромболитическую терапию. Поддерживайте уровень сахара в крови в пределах 4–11 ммоль/л.

Критерии оценки тяжести состояния пациента

Оценивайте состояние пациента по шкале NEWS2 (National Early Warning Score 2) для быстрого выявления угрозы жизни. Проверьте частоту дыхания, сатурацию кислорода, температуру, уровень сознания, систолическое давление и частоту сердечных сокращений. Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 3, где 3 – критическое отклонение. Сумма баллов ≥5 требует срочного вмешательства.

Определите уровень сознания по шкале AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive). Если пациент реагирует только на боль или не отвечает, вызывайте реанимационную бригаду. Оцените цвет кожи: бледность, цианоз или мраморность указывают на гипоксию или шок.

Проверьте гемодинамику. Систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. или пульс выше 120 уд./мин. – признаки декомпенсации. При аритмии или нитевидном пульсе немедленно начинайте инфузионную терапию и мониторинг ЭКГ.

Измерьте сатурацию кислорода. Показатель ниже 92% требует оксигенотерапии. Если на фоне кислорода сатурация не растет, возможна дыхательная недостаточность. Подключите пульсоксиметр и оцените работу дыхательных мышц.

Используйте шкалу Глазго при подозрении на черепно-мозговую травму. Оценка ниже 8 баллов – показание к интубации. Проверьте зрачки: анизокория говорит о внутричерепной гипертензии.

Контролируйте диурез. Отсутствие мочи более 2 часов при нормальном давлении – признак острой почечной недостаточности. При олигурии введите катетер и измерьте почасовой диурез.

Алгоритмы действий при остром коронарном синдроме

При подозрении на острый коронарный синдром (ОКС) действуйте быстро и последовательно. Основная цель – восстановить кровоток в коронарных артериях и предотвратить осложнения.

1. Первичная оценка и стабилизация

• Оцените состояние пациента: сознание, дыхание, пульс, артериальное давление.
• При остановке сердца немедленно начните сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР).
• Обеспечьте подачу кислорода (4–6 л/мин) через носовые канюли или маску.
• Подключите мониторинг ЭКГ, измерьте сатурацию кислорода.

2. Купирование боли и снижение нагрузки на сердце

• Введите морфин 2–5 мг внутривенно медленно, при необходимости повторите через 5–15 минут.
• Дайте нитроглицерин 0,4 мг сублингвально или внутривенно (если систолическое АД > 90 мм рт. ст.).
• Назначьте бета-блокатор (метопролол 5 мг внутривенно, затем 25–50 мг перорально каждые 6 часов), если нет противопоказаний.

3. Антитромботическая терапия

• Дайте аспирин 160–325 мг разжевать для быстрого всасывания.
• Введите клопидогрел 300–600 мг или тикагрелор 180 мг перорально.
• При подъёме сегмента ST на ЭКГ используйте гепарин (60 МЕ/кг болюсно, затем 12 МЕ/кг/час) или фондапаринукс (2,5 мг подкожно).

4. Восстановление кровотока

• При ОКС с подъёмом ST (STEMI) проведите тромболизис (альтеплаза, тенектеплаза) в первые 12 часов или срочную ангиопластику.
• При нестабильной стенокардии или NSTEMI госпитализируйте пациента для коронарографии в течение 24–72 часов.

5. Дополнительные меры

• Контролируйте уровень глюкозы: при гипергликемии (>10 ммоль/л) введите инсулин.
• Назначьте статин (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20 мг).
• Ограничьте физическую активность, обеспечьте постельный режим.

После стабилизации состояния пациента передайте его кардиологу для дальнейшего лечения и реабилитации.

Протоколы ведения пациентов с нарушением дыхания

Оцените проходимость дыхательных путей: при наличии инородного тела выполните прием Геймлиха, при западении языка используйте воздуховод или запрокиньте голову с поднятием подбородка.

Оценка состояния

Измерьте сатурацию кислорода (SpO₂). При значении ниже 90% начните оксигенотерапию через носовые канюли (2–6 л/мин) или маску (5–10 л/мин). Если сатурация не повышается или пациент без сознания, переходите на неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) с давлением 8–12 см вод. ст.

Действия при гипоксии

При SpO₂ ниже 80% и признаках дыхательной недостаточности (тахипноэ >30/мин, цианоз) подготовьтесь к интубации. Введите 100% кислород через мешок Амбу, используйте седативные (пропофол 1–2 мг/кг) или миорелаксанты (сукцинилхолин 1–1,5 мг/кг) при необходимости.

При бронхоспазме (свистящее дыхание, удлиненный выдох) введите сальбутамол 2,5 мг через небулайзер с ипратропием бромидом 0,5 мг. Добавьте преднизолон 60–90 мг внутривенно при отсутствии эффекта.

Если нарушение дыхания вызвано отеком легких, дайте нитроглицерин 0,4 мг под язык и фуросемид 40–80 мг внутривенно. При анафилаксии введите адреналин 0,3–0,5 мг внутримышечно в среднюю треть бедра.

Контролируйте частоту дыхания, пульс и артериальное давление каждые 5–10 минут. При ухудшении состояния пересмотрите тактику: возможно, потребуется перевод в ОРИТ или коррекция терапии.

Порядок оказания помощи при травматическом шоке

Остановите кровотечение немедленно. Используйте давящую повязку, жгут или пальцевое прижатие сосуда. Если кровь ярко-алая и пульсирует – жгут накладывают выше раны, при тёмной крови – ниже.

Алгоритм действий

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей. Удалите инородные тела, запрокиньте голову, выдвиньте нижнюю челюсть. При необходимости введите воздуховод.

2. Контролируйте пульс и давление. Частота сердечных сокращений выше 100 уд./мин и систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. – признаки шока.

3. Введите анальгетики. Применяйте морфин 1% – 1 мл внутривенно медленно, разведённый в 10 мл физраствора. Детям – промедол 1% из расчёта 0.1 мл/год жизни.

4. Начните инфузионную терапию. Введите 400 мл кристаллоидов (0.9% NaCl, раствор Рингера) за 15 минут. При продолжающемся кровотечении ограничьте скорость до 500 мл/час.

Показатель	Лёгкий шок	Тяжёлый шок
ЧСС (уд./мин)	90–100	Свыше 120
АД систолическое (мм рт. ст.)	90–100	Ниже 70
Диурез (мл/ч)	30–40	Менее 20

Транспортировка

Фиксируйте переломы шинами перед перемещением. При травме позвоночника используйте жёсткие носилки. Головной конец носилок опустите на 15° для улучшения кровоснабжения мозга. В машине скорой помощи продолжайте инфузию и мониторинг давления каждые 5 минут.

При отсутствии сознания введите 40% глюкозу – 20 мл внутривенно струйно (если уровень глюкозы крови ниже 3.5 ммоль/л). При подозрении на черепно-мозговую травму используйте маннитол 15% – 1 г/кг за 10 минут.

Особенности работы с детьми в неотложных состояниях

При оценке состояния ребенка в первую очередь определите проходимость дыхательных путей, частоту дыхания и работу сердца. У детей младшего возраста обструкция дыхательных путей развивается быстрее, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей.

• Дыхательная недостаточность: используйте возрастные нормы ЧДД (частота дыхательных движений):
  • Новорожденные: 40–60 в минуту
  • 1–12 месяцев: 30–40
  • 1–5 лет: 25–30
  • Старше 5 лет: 20–25
• Сердечно-сосудистая система: ориентируйтесь на ЧСС (частота сердечных сокращений):
  • Новорожденные: 120–160 уд./мин
  • 1–12 месяцев: 110–130
  • 1–3 года: 90–110
  • 4–6 лет: 80–100

При шоке у детей раньше появляется тахикардия, чем гипотония. Систолическое давление ниже 70 мм рт. ст. у новорожденных или ниже 60 + (2 × возраст в годах) у детей старше 1 года требует немедленных действий.

Для быстрого доступа к сосудам у детей до 6 лет предпочтительнее внутрикостный доступ, если периферические вены не визуализируются. Используйте иглу 18–20 G для прокола большеберцовой или бедренной кости.

1. Обезболивание: дозируйте препараты по массе тела. Например:
   • Парацетамол: 15 мг/кг каждые 6 часов
   • Ибупрофен: 5–10 мг/кг каждые 8 часов
2. Регидратация: при дегидратации рассчитывайте объем жидкости по формуле 20 мл/кг за 20 минут. Повторяйте инфузию при сохранении симптомов.
3. Судороги: для купирования статуса введите лоразепам 0,1 мг/кг внутривенно или мидазолам 0,2 мг/кг интраназально.

У детей с лихорадкой выше 38,5°C и признаками инфекции (сыпь, ригидность затылочных мышц) исключайте менингит. Люмбальную пункцию проводите после стабилизации состояния.

При травмах учитывайте высокий риск внутренних повреждений даже без внешних признаков. У детей до 4 лет чаще встречаются переломы по типу «зеленой ветки».

• Ожоги: площадь оценивайте по правилу «девяток» с поправкой на возраст:
  • Голова: 18% у младенцев, 12% у детей 5–10 лет
  • Ноги: по 14% до 5 лет

Всегда фиксируйте температуру тела, уровень глюкозы и сатурацию. У новорожденных гипогликемия (менее 2,6 ммоль/л) требует коррекции 10% глюкозой 2 мл/кг внутривенно.

Документирование и передача пациента специалистам

Фиксируйте все этапы оказания помощи сразу, включая время, проведенные манипуляции, дозы препаратов и реакцию пациента. Используйте стандартные формы или электронные системы для минимизации ошибок.

Ключевые данные для передачи

При передаче пациента укажите:

• ФИО, возраст, вес, аллергии;
• основной диагноз и сопутствующие патологии;
• проведенные процедуры (интубация, катетеризация);
• наименования и дозы введенных препаратов;
• динамику состояния (АД, ЧСС, сатурация);
• результаты экспресс-анализов.

Правила устной передачи

Сообщите информацию по структуре SBAR:

1. Situation – кратко опишите проблему («Пациент с острым коронарным синдромом»);
2. Background – перечислите ключевые факты («В анамнезе ИБС, давление 80/50»);
3. Assessment – озвучьте текущее состояние («На ЭКГ подъем ST, сатурация 92%»);
4. Recommendation – предложите действия («Требуется срочная консультация кардиохирурга»).

Продублируйте письменные данные устным сообщением. Убедитесь, что принимающий специалист зафиксировал информацию и задал уточняющие вопросы.