Стандарт при гипертоническом кризе

При резком повышении артериального давления (АД) выше 180/120 мм рт. ст. с признаками поражения органов-мишеней необходимо немедленно начать терапию. Первый шаг – уложить пациента, обеспечить доступ свежего воздуха и измерить АД на обеих руках. Если систолическое давление превышает 200 мм рт. ст., требуется внутривенное введение гипотензивных препаратов.

Препаратом выбора при неосложненном кризе остается каптоприл (25 мг под язык). Эффект наступает через 15–30 минут. При отсутствии результата допустимо повторить прием через час. Если криз осложнен (отек легких, инсульт, эклампсия), используют нифедипин (10 мг) или лабеталол (20–80 мг внутривенно).

Контроль АД должен быть постепенным: снижение не более чем на 25% от исходного уровня в первые 2 часа. Резкое падение давления увеличивает риск ишемии почек и головного мозга. После стабилизации состояния пациента переводят на пероральные препараты и назначают обследование для выявления причин гипертензии.

Критерии диагностики гипертонического криза

Гипертонический криз диагностируют при резком повышении артериального давления (АД) до индивидуально высоких значений, сопровождающемся клиническими симптомами. Основные критерии:

1. Уровень артериального давления

Систолическое АД ≥180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥120 мм рт. ст. у большинства пациентов. Для лиц с хронической гипертензией критическим может быть рост АД на 30–40 мм рт. ст. выше привычных значений.

2. Клинические проявления

Наличие одного или нескольких симптомов:

• Головная боль, часто пульсирующая, в затылочной или височной области.
• Тошнота, рвота без облегчения.
• Зрительные нарушения (мелькание «мушек», пелена перед глазами).
• Одышка, боль в груди, неврологический дефицит.
• Психомоторное возбуждение или заторможенность.

При осложнённом кризе добавляются признаки поражения органов-мишеней: судороги, спутанность сознания, олигурия, отёк лёгких. Лабораторно могут выявляться повышение креатинина, протеинурия, изменения на ЭКГ.

Дифференцируйте криз от панической атаки, инсульта и других острых состояний. Измеряйте АД на обеих руках, проведите ЭКГ, оцените неврологический статус.

Алгоритм действий при оказании первой помощи

Усадите человека в полусидячее положение, подложив под спину подушки или свернутую одежду. Это снизит нагрузку на сердце и облегчит дыхание.

Измерьте артериальное давление (АД) тонометром. Если верхний показатель превышает 180 мм рт. ст., а нижний – 120 мм рт. ст., требуется срочная помощь.

Медикаментозная поддержка

Дайте препарат быстрого действия, который пациент уже принимал ранее (например, каптоприл 25 мг под язык или нифедипин 10 мг). Повторно измерьте АД через 20–30 минут.

Если давление не снижается в течение часа или появились симптомы (рвота, судороги, потеря сознания), вызывайте скорую помощь.

Дополнительные меры

Обеспечьте приток воздуха: откройте окно, расстегните тесную одежду. Попросите человека дышать медленно и глубоко – это уменьшит панику.

При сильной головной боли приложите холодный компресс ко лбу. Не предлагайте воду или еду – возможна тошнота.

Важно: Не используйте незнакомые препараты, даже если их советуют окружающие. Гипотензивные средства подбирает только врач.

Препараты для купирования гипертонического криза

При неосложненном кризе препаратами выбора считаются:

• Каптоприл – 12,5–25 мг под язык, эффект наступает через 15–30 минут.
• Нифедипин – 10 мг разжевать или рассосать, действие начинается через 10–20 минут.
• Клонидин – 0,075–0,15 мг внутрь или под язык, снижает давление через 30–60 минут.

Для осложненных кризов с поражением органов-мишеней применяют внутривенные средства:

• Нитропруссид натрия – 0,25–10 мкг/кг/мин, титруют до эффекта.
• Урапидил – 12,5–25 мг болюсно, затем инфузия 2–4 мг/мин.
• Эналаприлат – 1,25 мг каждые 6 часов, максимальная доза 5 мг.

При кризе с тахикардией добавьте:

• Метопролол – 5–10 мг внутривенно медленно.
• Пропранолол – 1–2 мг в/в струйно под контролем ЧСС.

Избегайте резкого снижения давления – оптимально уменьшать его на 20–25% от исходного в первые 2 часа.

Тактика ведения пациента в стационаре

При поступлении пациента с гипертоническим кризом в стационар измерьте артериальное давление (АД) на обеих руках, оцените состояние органов-мишеней и определите тип криза – осложненный или неосложненный.

Неосложненный гипертонический криз

Если криз неосложненный, снижайте АД постепенно – не более чем на 25% от исходного уровня в первые 2 часа. Используйте пероральные препараты: каптоприл (12,5–25 мг под язык), нифедипин (10 мг), моксонидин (0,2–0,4 мг). Контролируйте АД каждые 15–30 минут в течение первых двух часов.

Осложненный гипертонический криз

При осложненном кризе (острый коронарный синдром, инсульт, отек легких, эклампсия) начните внутривенную терапию. Применяйте нитропруссид натрия (0,25–10 мкг/кг/мин), урапидил (12,5–25 мг болюсно, затем 2–4 мг/мин) или нитроглицерин (5–100 мкг/мин). Целевое снижение АД – не более чем на 20–25% в первый час.

При поражении органов-мишеней подбирайте препараты с учетом клинической картины:

• При острой левожелудочковой недостаточности – нитроглицерин и фуросемид (40–80 мг в/в).
• При остром коронарном синдроме – нитроглицерин и бета-блокаторы (метопролол 5 мг в/в каждые 5 минут до 15 мг).
• При инсульте – избегайте резкого снижения АД, поддерживайте систолическое АД в пределах 140–160 мм рт. ст.

После стабилизации состояния переведите пациента на пероральные гипотензивные препараты. Назначьте комбинацию ингибитора АПФ, блокатора кальциевых каналов и тиазидного диуретика, если нет противопоказаний. Контролируйте АД каждые 4–6 часов в первые сутки.

Перед выпиской проведите обучение пациента: объясните важность регулярного приема препаратов, научите измерять АД самостоятельно и распознавать симптомы повторного криза. Назначьте дату контрольного визита через 7–10 дней.

Ошибки и риски при купировании криза

Снижайте артериальное давление постепенно – резкое падение АД на 25% и более от исходного уровня увеличивает риск ишемии органов. Оптимальное время для достижения целевых значений – первые 2–6 часов.

Распространённые ошибки

1. Неправильный выбор препаратов. Избегайте нифедипина короткого действия – он провоцирует резкую гипотензию и рефлекторную тахикардию. Вместо него используйте каптоприл, урапидил или лабеталол.

2. Игнорирование симптомов гипоперфузии. При жалобах на головокружение, слабость или ухудшение зрения немедленно измерьте АД. Если систолическое давление ниже 100 мм рт. ст., временно приостановите гипотензивную терапию.

Критические риски

Неконтролируемая гипотензия может привести к инсульту или инфаркту миокарда. Если АД не снижается после двух правильно подобранных препаратов, исключите вторичные причины криза (феохромоцитому, преэклампсию).

Передозировка мочегонных усугубляет гиповолемию. Назначайте фуросемид только при подтверждённом отёке лёгких или хронической сердечной недостаточности.

Проверяйте уровень калия и креатинина через 4 часа после начала терапии – гипокалиемия и почечная дисфункция требуют коррекции схемы лечения.

Рекомендации по профилактике повторных кризов

Контролируйте артериальное давление ежедневно, фиксируя показатели утром и вечером. Используйте проверенные тонометры с манжетой, соответствующей размеру руки. При отклонениях от целевых значений (менее 140/90 мм рт. ст. для большинства пациентов) сразу обращайтесь к врачу.

Коррекция образа жизни

Снижайте потребление соли до 5 г в сутки – это уменьшает риски на 20%. Добавляйте в рацион продукты с калием (бананы, курага, шпинат) и магнием (орехи, гречка). Откажитесь от курения: никотин повышает давление на 10-20 мм рт. ст. в течение часа после выкуренной сигареты.

Медикаментозная поддержка

Принимайте препараты строго по схеме, назначенной врачом. Не пропускайте дозы ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов или других гипотензивных средств. Если возникают побочные эффекты (отеки, кашель), не отменяйте лекарства самостоятельно – обсудите альтернативы со специалистом.

Раз в 3 месяца посещайте кардиолога для коррекции терапии. Проходите ЭКГ и анализы на креатинин, чтобы оценить состояние сердца и почек. При стрессе или повышенных нагрузках используйте дыхательные техники (вдох на 4 счета, выдох на 6) для снижения давления.